Dobrý den,
na základě předchozí domluvy prosíme o vyplnění níže uvedených informací,
v případě potřeby Vás budeme dále kontaktovat,
děkujeme za spolupráci,
tým ordinace MUDr. Luďka Křibská s.r.o.

Vaše jméno a příjmení

Váš e-mail

Rodné číslo

Vaše zdravotní pojišťovna

Vaše státní příslušnost (pouze je-li JINÁ než ČR)

Adresa trvalého bydliště

Telefonní číslo

Váš zaměstnavatel (název, adresa) nebo jiný status (např. nezaměstnaný, starobní důchodce, student, mateřská/rodičovská dovolená...)

Vaše pracovní zařazení - lze-li vyplnit

Požaduji pracovní neschopnost
anone

V případě, že ANO požaduji pracovní neschopnost OD KDY
(DATUM?)

Mám zdravotní obtíže?
---anone

Jaké zdravotní obtíže, vyberte
kašelrýmabolest hlavybolest kloubůprůjemteplotaztráta chuti a čichu
Teplota kolik stupňů Celsia?

Kdy jsem byl v kontaktu s CoViD-19 pozitivní osobou?

Kdy byla CoViD-19 pozitivní osoba na testu?

Kontaktovala mě již hygiena?
anone

V případě, že ANO hygiena mě kontaktovala:
Mám vystavenou žádanku na odběr PCR?
anone
Mám termín na PCR test?
anone
Do kdy mám karanténu?